Dane osobowe

Imię *

Nazwisko *

Telefon *

Nr prawa wykonywania zawodu*

Adres korespondencyjny

Ulica *

Kod *

Miasto *

E-mail *

Placówka medyczna

Nazwa

Ulica

Kod

Miasto

Potwierdzenie rejestracji

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę Alltus oraz firmy współpracujące w zakresie logistycznej obsługi na potrzeby "POŁOŻNA-2023" oraz w późniejszym okresie w celach kontaktów handlowych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm. )

* Pola oznaczone gwiazdką są polami wymaganymi.